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案例分析

一、老大情况分析

案例情况： 老大 19 年确诊，确诊后单锌治疗，喝的冲剂，一次两袋一天三次，偶尔降量到一袋，现在急性肝衰竭，腹水，排铜水一月后，锌 12 片，青 1/8 片每次，一天两次。

分析： 孩子目前的症状都是因为铜沉积造成的，七八岁确诊的时候肝内已经沉积了不少铜，可是医生没有排铜，并且给孩子吃了剂量比较小的颗粒锌，加上家长自己没有重视，没有好好吃药，就不断地有铜沉积在肝脏，撑了四年，肝脏里的铜饱和，爆发了，现在就成了急性肝衰。

建议：

（ 1 ）锌减量至 10 片。

（ 2 ）测尿铜后，青加量 1/8 ，并且保证空腹。现在吃锌，就是抑制铜的吸收，但是现阶段最重要的还是要吃青排铜，让身体让肝脏得以恢复。目前吃 1/4 的剂量肯定是不够的，要慢慢加到体重对应的剂量，但是也不能盲目加，因为你们铜不少，如果加得太快太猛，会让铜激活得比较多，引起二次伤害。

（ 3 ）加量期间要监测尿铜，来辅助判断排铜和身体内铜的水平。

（ 4 ）给孩子做复查表，把孩子历年来的检查结果和对应的用药整理一下。

（ 5 ）老大近段时间尽量避免一些剧烈运动。

二、两兄弟基因检查情况分析

案例情况： 下图（图一）是一家人基因检查结果，明显可以看出父母亲及二弟为携带者，三弟和老大基因一模一样。

（图一）

以下（图二、图三）是老三的铜蓝蛋白及尿铜检查情况，以此为依据，老三并不具备确诊的条件。

（图二）

（图三）

分析： 这一家的基因挺有意思的，是一个很好的案例，同样的突变点位，在老大身上致病，在老三那儿没致病。由此可见，基因只是一个辅助手段，不是决定判断的依据，一切还是要结合临床。

建议：

（ 1 ）老三要定期查肝功和尿铜，一年一次，家长不放心就一年两次。

（ 2 ）低铜饮食没必要，锌可以吃一点，但不用按照肝豆治疗的剂量来。比如老三五岁， 一天 1 颗就行了。

我们现在给出来的参考意见就是，老三要重点监测。监测的目的 就是他如果出现异常，我们能在最早的时间发现，可以及时干预、控制住。如果老三在十来岁还没出现相关的临床指征，比如尿铜和肝功一直都很正常，那就可以排除。

如果换做 20 年前，压根就不会做基因，老大依然还是确诊肝豆，老二老三不还是看肝功和铜蓝吗？细致的家长会跟着监测，心大的家长就直接给排除了。

你们现在就当没有做这份基因，老三铜蓝 0.18 ，尿铜 10+ ，九成九就是排除了，之后无非是给他追踪一下，把监测频率调高一点而已。

三、关于基因的一些解析

以前我经常说基因不确诊不一定排除肝豆病，基因确诊一定能确诊肝豆，但是后来就不说了，因为我以为基因检测是绝对准确的，现在看来是很难做到的，结合临床才是王道。

这个就跟隔墙传话一样，从第一个传到最后一个的意思可能就不同了。同样一个基因点位遗传给下一代，不同人对应的表现就是不同的，对 A 来说致病，不代表对 B 也会，也许遗传给 A 的时候缺陷是 90% ，给 B 的就只有 20% 了。就像大家的基因点位基本都是差不多的，尤其是亚洲人的高发点位 2333 ，很多肝豆患者都有，可实际表现都是有差异的。还有之前说过的同卵双胎的肝豆，他们有不同病情表现和程度，那既然程度会有不同，现在这一家的情况也就可以理解了。

下图（图四）是针对肿瘤基因的一篇报道，放在肝豆上也是一样的道理，大家不要太过看重基因，现在对基因的研究开发真的还太少了，我们只看到简单的点位突变，却很难去研究内里跟疾病的关系和程度，所以关于基因的这些事也不用纠结。

（图四）

1. 青霉胺

关于曲恩汀，很多家长认为“进口药也许效果更好，听说副作用比青霉胺小，我要给孩子最好的，哪怕是贵一点”，其实都只是自我感动自我安慰。

首先，青霉胺原本也是国外研发用来治疗肝豆的，只是因为提取工艺相对简单，我国有充足的原研条件去制作，所以我们现在吃的信宜青霉胺是国产原研药。

其次青霉胺的很多副作用，在我们群里一段时间的群友都知道，很多副作用是由于服用方法不当造成的，比如昨天义乌家长说孩子直接一天三颗起步过敏了，对我们群的人来说其实副作用都是可以规避的。

2. 青霉胺的副作用

以下是关于青霉胺的副作用问题：

3. 曲恩汀的副作用

另外就是关于曲恩汀的副作用，原先在早期应用时，因为临床数据较少，所以普遍认为曲恩汀副作用小，可随着使用人数的增多，其副作用也逐渐与青霉胺相当，这一点，在 2022 版肝豆状核变性诊疗指南中也有说明：

最后就是关于是否需要使用曲恩汀的问题。我们已知身体里的铜必须要用足量的药物才能最大程度地排出，否则就是温水煮鸡蛋，时间再长也不能把鸡蛋煮熟，所以，根据各种文献资料（有兴趣可以自己搜，不赘述）显示，曲恩汀的排铜效果＜青霉胺，那么我们就无法通过尿铜判断排铜的真实情况，更不能确保有效将体内铜排出，加上昂贵的价格，那不是多此一举吗？

综上，我们不推荐曲恩汀。当然，如果谁愿意为了肝豆献身，一直吃曲恩汀给我们反馈效果，我们也不反对

一、案例分析：停青后尿蛋白持续增高不降

停青好久了尿蛋白还这么高，还是因为铜对肾的损伤一直在持续吗？如果继续用青那会不会后面越来越高？或者只能小剂量上青排，让尿蛋白不要升那么快？是否要在排铜和尿蛋白高之间找个平衡点？

回答：

平衡点不是你想找就能找到的，铜沉积久了肾损就是这样了，必须要有一个优先等级的话，那肯定是先排铜。小龄儿童、铜沉积少的病人，可选择的空间和余地就比较大，当然可以选择慢慢排。但是对大龄儿童、成人肝豆，尤其是铜沉积相对比较多，需要尽快排铜的情况，就由不得你选了。而且他们的尿蛋白增长不是那种突然的 1000+ 、 2000+ ，没有必要太过于担心。如果是陡然升高到 1000 以上，那还是建议停青去先治疗肾的问题，因为那种情况很有可能是肾病综合症之类的，需要激素治疗的肾病。

关于排铜和平衡点的问题，其实就是我之前给大家举过的洪水的例子。在排洪的时候，势必会造成一些损失，或者牺牲小部分的利益去保护大部分的利益，这个都是正常的，因为你铜多。所以为什么刚进群的人（尤其是小龄儿童），即便他的情况不紧急，我们也会催着他吃药治疗，就是因为我们不想让他拖着变成那种内涝严重的情况。

我们吃锌是不断筑修大坝河堤，吃青就是在监测水位的过程中及时地将水排出，这样才能保证不会形成洪水。你们很多住江边、住河边的人，不知道有没有留意一下，你们当地应该有很多叫圩的地方，这些圩是什么意思？其实圩的本意是低洼处的河堤，但是在过去监测不那么及时的情况下，这些圩就是洪水来临的时候用来泄洪、用来牺牲的地方，即便那里已经形成了村落，即便那里有人住、有农田，有自己的资产、财产，也会进行泄洪。

这就是很多大龄儿童和铜沉积多的病人我们在给他紧急排铜的时候，即便身体已经出现了一些问题，我们也也一样要继续排铜，比如说脑型病人排铜过程中，脑型症状增加，或者说肝型病人，形成了一些占位影像，或者说很多人担心的肾出现了一些尿蛋白高的情况，那也没办法，因为我们现在第一步的就是要排铜，那只能牺牲他们。这些情况对肝豆病人来说，其实有一半是存在运气的原因，铜在鳌合重新分布的过程中是有一定的随机性的，另一半就是错误吃药导致的 ( 比如起步大、加量快 ) ，所以还是那句话，不要让铜多了再去处理，那个时候不可预测的问题就会更多

二、回答家长提问

提问 1 ： 吃青霉胺排铜，尿液中高含量的铜是不是对肾小管有一定的损伤 ?

解答： 是的，这个就是我们监测 24 小时尿蛋白的目的之一。但是如果真的如你所说是青在鳌合过程中对肾小管的负担的话，那随着铜的排出，尿铜的降低，这些损伤也会逐渐消失，尿蛋白会逐渐好转。另外排铜水也是从尿液排铜，所以实际上排铜水对肾脏的负担是更大的，只不过在神研所没人给你们测 24 小时尿蛋白而已。

提问 2 ： 甲状腺疾病不是主要由于自身免疫功能有问题吗？怎么会跟铜有关呢？

解答： 甲状腺是免疫系统控制的，铜会攻击免疫系统，这是有一定概率的。所以部分人会在排铜后甲状腺功能也会好转，是不是真的由铜造成的，排铜就可以看出来。为什么我们的复查监测建议里面有一项甲状腺功能，让大家一年左右监测一次，就是这个目的。

每一个人，每个器官，对于铜的承受力和反馈都是不同的，比如我们的肝脏可能 200 的铜（这里的数字只是打比方，不代表真实情况）它才会从转氨酶提示，但是甲状腺可能 50 的铜就已经让他觉得不舒服了，他就会反馈在甲状腺功能上，所以为什么我们监测的项目不仅仅只有肝功。包括很多单锌的孩子， 24 小时尿蛋白在逐渐走高的时候，我们也会建议排铜，这也是因为肾脏的特性，恢复和承受能力都不如肝脏。